gastos medicos DEL INS. PLAN 16

¿QUIÉN PUEDE ASEGURARSE?

Cualquier persona. Solicitantes mayores de 69 deben someterse a un examen médico gratuito. INS tarda como 1 mes en procesar solicitudes. No se puede pagar la prima antes de ser aceptada.

¿QUE CUBRE LA POLIZA?

Servicios de salud por enfermedad, accidente o embarazo: consultas médicas, medicinas, hospitalización. Tratamientos ambulatorios pueden abarcar el 10% del monto asegurado. El resto de la cobertura es para servicios médicos en hospital o clínica privada: cuidados intensivos, enfermería, exámenes, diagnósticos, cirugía, tratamientos, rehabilitación, alumbramiento, terapias, medicinas, etc. Por muerte, paga 40% del monto asegurado al beneficiario nombrado.

¿QUE EXCLUYE?

Condiciones o enfermedades preexistentes. Tratamientos o gastos no ordenados por un médico. SIDA. Venéreas. Gastos médicos a raíz de eventos catastróficos, deportes peligrosos, deportes acuáticos, artes marciales, alcoholismo, estupefacientes, riñas, etc. Chequeos. Desórdenes mentales. Alergias. Estrés. La póliza sólo cubre gastos dentales, anteojos y cirugía reconstructiva a raíz de un accidente. Hay un período de carencia (un año) para algunas condiciones: hernias, hemorroides, fisuras en el ano, embarazo, cataratas, glaucoma, problemas rinoamigdalinos, problemas que involucren los órganos reproductores femeninos, mamas, próstata, asma, várices, úlceras varicosas, etc.

¿EL COSTO?

La póliza va con el año calendario. INS incrementa anualmente las primas para compensar inflación. Primas dependen de la edad y sexo, y del nivel del monto asegurado: hay 4 niveles. Algunos ejemplos de primas al nivel de C.10 millones – los niveles más bajos no son recomendables:

Las primas de pólizas colectivas empresariales promedian 40% menos. Si la relación reclamos/prima es elevada, el costo de renovación suele ser aumentada.

¿CÓMO OPERA LA PÓLIZA?

Para cuidados ambulatorios acuda al médico o clínica de su escogencia, pague por los servicios, y posteriormente presente, a través de su Agente de Seguros, la fórmula Solicitud de Beneficios o Reclamación firmada por su médico, y adjunte las recetas y facturas. El INS tarda unas 3-4 semanas en procesar reclamos. Para cuidados hospitalarios o procedimientos costosos, una semana antes, a través de su clínica u hospital obtenga una “preautorización” del INS, el cual negociará el precio con su médico. Cuando lo den de alta, presente su Tarjeta de Asegurado y pague el deducible únicamente. Si no obtuvo la “preautorización” no podrá usar la Tarjeta; por lo que deberá pagar toda la cuenta y luego presentar el reclamo como se describió anteriormente.

¿DEDUCIBLES?

INS clasifica los proveedores médicos el A,B o C. Si Ud acude a un proveedor A, INS paga 80% de los costos usuales y acostumbrados. Con un proveedor B, paga 75%. Proveedor C, paga únicamente 70%. CIMA es proveedor “A”. Clínicas Bíblica y Católica son “B”.

¿DÓNDE SE PUEDE USAR LA POLIZA?

Fuera de nuestro país es de escasa utilidad, por el deducible más elevado, y porque los gastos médicos en el exterior suelen exceder lo “razonable y acostumbrado” en Costa Rica .

Rev01/08